门诊病历本怎么写

门诊病历是记录患者在门诊就诊时医生对病情进行了解和诊断的重要文件。以下是门诊病历书写的要点：

门诊病历封面内容

患者信息：包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号等。

就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、科别等。

病历内容

患者信息

基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、工作单位等。

过敏史：药物过敏史等。

就诊记录

就诊时间：具体到分钟。

科别：患者就诊的科室。

主诉：患者的主要症状或体征。

现病史：详细描述病情发展、演变过程及伴随症状。

既往史：记录患者过去的病史、手术史、过敏史等。

体格检查：记录主要阳性体征和阴性体征。

检查项目与结果：包括化验单、医学影像学资料等。

初步诊断：根据检查结果做出的初步诊断。

处理意见：包括用药名称、剂量和用法，以及进一步检查、生活注意事项等。

医师签名：确认病历的真实性和合法性。

注意事项

字迹要求：字迹清晰、整洁，不得删改。

记录要求：简明扼要，重点突出，使用医学术语。

格式规范：按照门诊病历模板和书写规范进行。

复诊记录：重点记录病情变化和诊疗效果。

急诊病历：突出就诊时间和每项诊疗处理时间，记录生命体征。

病历整理与存档

患者整理病历，在病房存档。

以上是门诊病历的基本书写要求和注意事项。