变更执业表怎么填

填写医师变更执业注册申请审核表时，请按照以下步骤进行：

基本信息

姓名：填写医师的真实姓名。

性别：填写医师的性别。

出生日期：填写医师的出生日期。

身份证号码：填写医师的身份证号码。

医师资格级别：选择填写执业医师或执业助理医师。

类别：选择填写临床、中医、公共卫生或口腔。

医师资格证书编码：填写医师资格证书上的编码。

原医师执业证书编码：填写原执业证书上的编码。

原注册信息

原执业地点：填写医师原先执业的医疗机构名称。

执业类别：填写医师原先的执业类别。

执业范围：填写医师原先的执业范围。

原注册证书编号：填写原执业证书上的编号。

发证日期：填写原执业证书的发证日期。

变更信息

变更原因：简要说明变更执业注册的原因。

变更后执业地点：填写医师打算变更后的执业医疗机构名称。

变更后执业类别：填写医师打算变更后的执业类别。

变更后执业范围：填写医师打算变更后的执业范围。

学历与工作经历

学历：填写与申请类别相应的最高学历。

工作单位：填写医师目前或打算工作的单位名称。

工作经历：详细填写医师的工作经历。

培训与考核

培训：填写医师参加的相关培训信息。

考核：填写医师参加的相关考核信息。

成绩：填写医师在考核中的成绩。

承诺书

填写承诺内容，并签字确认。

附件

提供相关证明材料，如学历证书、工作证明、变更后的执业地点证明等。

填写要求

使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要清楚。

表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

填写内容时，请仔细阅读填表说明，并按照要求填写。

如有其他需要说明的问题，可在表格中添加。

提交步骤

填写完毕后，将申请表及相关材料提交至相应的卫生行政部门或医疗行政审批中心。

请确保所有信息准确无误，并按照规定的流程提交申请。如果有任何疑问，可以咨询所在医疗机构的医务科或直接联系卫生行政部门