医疗文书有哪些规范

医疗文书的规范主要包括以下几个方面：

书写规范

医疗文书书写应字迹清晰、格式整齐、结构严谨、语言简练明了。

遵循医学术语标准，使用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。

管理制度

建立机构医疗文书书写相关管理制度，规范病历、门诊日志、处方及各种申请单、检查报告单的书写。

医疗文书书写符合《病历书写基本规范》《处方管理办法》等相关规定。

具体书写要求

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑墨水、碳素墨水或蓝黑色油水的圆珠笔书写。

门（急）诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

住院病历应按规定内容书写，并由相应的医务人员签名。

因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

需要取得患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。

其他相关规定

特殊检查（治疗）同意书、手术护理记录单、护理记录、化验单、医学影像检查资料等均应按规定书写。

医疗文书填写内容应当具体、真实、合理、清楚、规范，符合本机构相关医疗文书的开具常规，并有相应的诊断治疗依据。

医疗机构应当规范医师开具医疗文书的行为，指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文书，不得出具虚假医疗文书或与医师执业范围无关的医疗文书。

这些规范旨在确保医疗文书的真实性、准确性和完整性，以维护患者和医护人员的权益，同时也有助于提高医疗服务的质量。